Статьи

13 декабря 2011

Клинико-иммунологическая характеристика детей раннего возраста с атопическим дерматитом

«Российский Аллергологический Журнал» № 5–2011, с.31-36. 

Н.А. Иванова1, Г.А. Кузьмина1,  Л.Т. Кочиш2, Н.Н. Бегаева2, Н.М. Афанасьева2 

1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

2 Лаборатория аллергологии ООО «Вега» группы компаний Алкор Био, Санкт-Петербург. 

Цель. Выявление особенностей формирования и течения АтД у детей раннего возраста в зависимости от спектра сенсибилизации и класса выявленных антител.

Методы. В исследование включено 116 детей в возрасте от 1 мес. до 3-х лет с клинико-анамнестическими признаками АтД. Проведено иммунологическое обследование: определение концентрации общего IgE, количественное определение концентраций специфических IgE и IgG4-антител к аллергенам коровьего и козьего молока, яйца куриного и пшеницы, бытовым аллергенам методом иммуноферментного анализа.

Результаты и обсуждение. По результатам иммунологического обследования  пациенты были разделены на три группы: I - IgE+IgG4–положительные, II - IgG4–положительные, III - отсутствие указанных классов антител. Для пациентов I группы характерна ранняя  сенсибилизация к белкам коровьего молока, манифестация заболевания до 3-х мес. на исключительно грудном вскармливании. Выявление специфических IgE-антител к аллергену куриного яйца должно настораживать относительно угрозы развития сенсибилизации к ингаляционным бытовым аллергенам и формирования респираторной аллергии. Для детей II группы характерен более старший возраст манифестации кожного процесса (более чем у половины детей только после введения молочного прикорма), более легкое течение заболевания. Более чем у 1/3 больных  III группы при отсутствии доказательств IgE–сенсибилизации анамнез заболевания и клинические проявления сходны с пациентами I группы (возраст манифестации, тяжесть течения). Исходя из полученных результатов, нельзя исключить, что в эту группу включены пациенты с неустановленным иммунопатологическим механизмом формирования заболевания.

Заключение. Иммунологическое обследование детей раннего возраста с определением специфических IgE и IgG4-антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам позволяет выявить особенности иммунного ответа, которые определяют и клинико-анамнестические особенности атопического дерматита.Ключевые слова: атопический дерматит, дети раннего возраста, IgE, IgG4-антитела.  

Clinical-immunological characteristic of infants with atopic dermatitis. 

Ivanova N.A.1, Kuzmina G.A.1, Kochish L.T.2, Begaeva N.N.2, Afanasyeva N.M.2 

1 Russian Military Medical Academy, St.Petersburg

2 Diagnostic Centers of  “Alkor Bio”, Ltd., St.Petersburg 

Background. The research is focused on the particularities of formation and course of atopic dermatitis in infancy depending on the range of sensitization and class of revealed antibodies.

Methods: The article presents the results of clinical and immunological observation of 116 children aged from 1 month to 3 years with the clinical-anamnestic signs of atopic dermatitis. The immunological observation consisted of the following stages: determination of concentration of the general IgE, quantitative testing of concentrations of the specific IgE and IgG4-antibodies to allergens of cow and goat milk, chicken eggs and wheat, house dust and through the immune-enzyme analysis.

Results and discussion. According to the results of the immunological observation the patients were divided into 3 groups: I - IgE+IgG4 - positive, II - IgG4 – positive, III – absence of above-mentioned classes of antibodies. The patients of group I are characterized by the early sensitization to cow milk proteins, the manifestation of the disease up to 3 months appears on pure breast feeding. The detection of the specific IgE-antibodies to allergens of chicken eggs is a sign of danger of the development of sensitization towards inhalation house dust allergens and of the formation of respiratory allergy. For the children of group II the later age of manifestation of skin process (in more than half of children after introduction of milk food) and easier course of disease are significant. Anamnesis of the disease and the clinical manifestations of one third of patients of group III in the absence of the evidence of IgE-sensitization coincides with that of the patients of group I (age of manifestation, severity of disease). In accordance with received results, we can suggest that in this group there are patients with the unidentified immunopathological mechanism of formation of the disease.

Conclusion. The immunological observation of infants by the detection of the specific IgE and IgG4 - antibodies to widespread food allergens allows to reveal the peculiarities of immune response which in their turn define the clinical-anamnestic signs of atopic dermatitis.Key words: atopic dermatitis, infants, IgE, IgG4-antibody.

Для корреспонденции: Иванова Наталья Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Военно-медицинской академии.Адрес: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 литер А

Телефон: (812) 329-71-64   ata_ivanova@mail.ru 

Введение. При относительно схожих клинических проявлениях атопического дерматита (АтД) у детей, включающих зуд кожи и  типичные высыпания с локализацией, характерной для младенческой формы заболевания, отмечена  различная эффективность диетических мероприятий, ответа на наружную и системную терапию. Частота выявления  IgE-зависимой формы заболевания не превышает 50-70% (1,2,3).

Целью исследования  явилось выявление особенностей формирования и течения АтД у детей раннего возраста в зависимости от спектра сенсибилизации и класса выявленных антител.

Материалы и методы. За период с 2007 по 2010 год в группу исследования включено 116 детей (71 мальчик и 45 девочек) в возрасте от 1 мес. до 3-х лет. Критерии включения: зуд и/или локализация и морфологические признаки, характерные для младенческой формы АтД, отягощенный семейный анамнез по атопическим заболеваниям (сибсы, мать, отец), согласие родителей на диспансерное наблюдение и проведение повторных иммунологических исследований.

Формализованная карта анамнеза жизни и заболевания  (132 признака) пополнялась оценкой динамики клинических проявлений, иммунологических показателей и эффективности проводимой терапии при повторных визитах. Степень тяжести АтД на момент осмотра и в динамике оценивали по системе SCORAD (4). Клиническая часть исследования проведена на базе клиники детских болезней Военно-медицинской Академии имени С.М. Кирова.

Иммунологическое обследование включило в себя следующие исследования. Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа («сэндвич»-вариант) на наборах «ИФА-общий IgE» производства ООО «Компания Алкор Био» (Россия). Количественное определение концентраций специфических IgE-антител к аллергенам коровьего и козьего молока, яйца куриного и пшеницы, бытовым аллергенам и концентраций специфических IgG4-антител к перечисленным пищевым аллергенам проведено методом иммуноферментного анализа (аллергосорбентный тест) в системе ImmunoCAP фирмы Phadia (Швеция). Концентрация специфических IgE в кU/l: <0.35 – 0 уровень, 0.36 – 0.7 – 1 уровень, 0.71 – 3.5 – 2 уровень, 3.6-17.5 – 3 уровень, 17.6 – 50 - 4 уровень, 51 – 100 – 5 уровень. Учитывая наличие клинических проявлений АтД, положительным считали концентрацию специфических IgE-антител выше 0,36 кU/l (1-6 уровни).  Концентрация специфических IgG4  в мг/л: <0.1 – 0 уровень, 0.1 – 0.3 – 1 уровень, 0.31 – 1.5 – 2 уровень, 1.51 – 3.5 – 3 уровень, 3.51 – 12 – 4 уровень, 12.1 – 30 – 5 уровень,  >30 – 6 уровень. Положительным считали концентрацию IgG4-антител выше 1.51 мг/л (3 - 6 уровень). Определение количества IL-4-продуцирующих клеток после стимуляции ФГА осуществляли методом ELISPOT. Концентрацию эозинофильного катионного белка (ECP) определяли методом  иммуноферментного анализа в системе ImmunoCAP фирмы Phadia (Швеция). Лабораторные исследования проведены в лаборатории аллергологии ООО «Вега» группы компаний Алкор Био.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программы STATISTICA 7. Для статистической обработки данных использовали методы статистического описания количественных и качественных признаков. Оценка значимости различий проведены с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Для выполнения поставленной задачи было проведено  распределение пациентов по группам в зависимости от выявления в сыворотке крови специфических IgE и IgG4-антител к указанным ранее пищевым аллергенам  при первом иммунологическом исследовании (таблица 1).

Таблица 1 

Распределение обследованных пациентов по группам

 ГруппыКоличество пациентовМальчикиДевочки
n %n %n %
I группа*IgE – пол.IgG4 – пол. 51 43,9 35  68,6 16  34,4
II группаIgE –отр.IgG4– пол. 33 28,5 20  60,6 13  39,4
III группаIgE – отр.IgG4 – отр. 32 27,6 16  50,0 16  50,0
 Всего 116 100 71  61,2 45  38,8

*У трех детей первой группы выявлена только IgE-сенсибилизация.  У остальных пациентов помимо IgE определялись IgG4-антитела в концентрации выше 1.51 мг/л.

Отягощенный семейный анамнез у одного и более ближайших родственников (сибсы, мать, отец)  по аллергическим заболеваниям установлен у 88,2% детей I группы, 69,7% II группы и, 68,7% III группы. Атопические заболевания у одного ближайшего родственника встречались у 38 детей (74,5%) I группы, у 19 детей (57,6%) II  группы и 21 ребенка (65,6%) – III группы. У 7  (13,8%) детей I группы, 4 (12,1%) - II группы и у 1 ребенка (3,1%) III группы атопическими заболеваниями страдают два ближайших родственника. Достоверных различий по группам не получено. Осложненное течение беременности отмечено в  59%, 56% и 50% случаев соответственно по группам. Антибиотики в периоде новорожденности получили  37%, 30% и  47% детей, а  клинически значимые нарушения со стороны ЖКТ (неустойчивый стул, наличие лейкоцитов и слизи в копрограмме) отмечены у 53%, 48% и 31% пациентов.

Анализ анамнеза показал, что 44% женщин I группы, 47% II, 28% III группы во время беременности и 51%, 50% и 47% матерей во время кормления грудью употребляли молочные продукты в количестве от 1 до 1,5 литров в сутки, что 2-3 раза превышает рекомендуемые Институтом питания АМН СССР нормы для здоровых беременных женщин во второй половине беременности (5).  Настороженности относительно ограничения в употреблении других общепринятых облигатных аллергенов не было ни у одной беременной и кормящей женщины. Обращает на себя внимание высокая частота докорма молочной смесью в родильном доме (60% в I группе , 72% во II и 43% в III группе).

Манифестация дерматита на исключительно грудном вскармливании достоверно чаще произошла в I группе (47 человек, 93%) по сравнению с пациентами II группы (15 детей,  48,5%) (р<0,05). В III группе манифестация дерматита на исключительно грудном вскармливании отмечена у 25 детей (81%). При анализе возраста дебюта АтД также выявлены достоверные различия по группам. Самая ранняя манифестация АтД произошла у детей I группы с выявленной  IgE и IgG4-сенсибилизацией - 2,29±0,21 мес. У пациентов с выявленными  IgG4-антителами без IgE-сенсибилизации (II группа) манифестация кожных проявлений произошла достоверно позже - в 4,48±0,69 мес. (р<0,05). У детей III группы средний возраст первых кожных проявлений составил 3,34±0,49 мес. Особенности клинических проявлений  АтД по группам представлен в таблице 2.

Таблица 2. 

Особенности клинических проявлений атопического дерматита по группам

 ПоказательГруппаУровень значимости p
I (n=53)II (n=31)III (n=32)1/22/31/3
SCORAD, баллы(M±δ)*28,69±16,3916,89±9,9517,72±9,72р=0,0001p>0,05р=0,0003
Частота интенсивного кожного зуда, % **927872p>0,05p>0,05р=0,016
Частота упорно рецидивирующего течения дерматита, % 581138р=0,0001р=0,016p>0,05

* - Уровень значимости различий оценивался с помощью дисперсионного анализа, в частности с использованием процедуры LSD-Test.

** - Уровень значимости различий оценивался с помощью t-критерия Стьюдента для относительных величин, включенного в пакет программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. 

Оценка тяжести дерматита по системе SCORAD была проведена на момент включения в исследование и первичного забора крови для иммунологических исследований. Частота упорно рецидивирующего течения заболевания установлена ретроспективно в процессе динамического наблюдения и лечения. Длительность наблюдения составила от  1 года до 3 лет. Как видно из представленных в таблице данных достоверно более тяжелое течение дерматита отмечено у детей с IgE и IgG4-сенсибилизацией к аллергенам коровьего и козьего молока, пшеницы и куриного яйца (I группа).

Для пациентов II группы (с установленным высоким уровнем специфических IgG4-антител) характерно более легкое течение АтД, чем у детей с IgE-зависимой формой заболевания. Следует подчеркнуть, что у  38,7% детей III группы заболевания имело упорно рецидивирующее течение.           

В таблице 3 представлены результаты иммунологических методов исследования. 

Таблица 3. 

Результаты иммунологических методов исследования по группам.

 ПоказательГруппаУровень значимости p
I IIIII1/22/31/3
Содержание общего IgEМЕ/мл (M± δ)**474,8±985,546,55±64,4128,97±43,73р=0,000p>0,05р=0,000
IL-4количество продуцирующ.rлеток(M± δ)**87,48±80,2630,0±47,0129,38±50,64р=0,055p<0,05р=0,062
ECP*нг/мл(M± δ)**12,85±21,256,67±7,505,43±4,01p>0,05p>0,05p>0,05

* ECP-эозинофильный катионный белок: N = 7,72± 5,2 нг/мл

** Поскольку распределение показателей не соответствует нормальному закону распределения, для оценки значимости различий использован непараметрический критерий оценки Манна-Уитни.  

Результаты иммунологического исследования пациентов I группы подтверждают атопическую природу заболевания: достоверно высокое (по сравнению с детьми II  и III групп) содержание общего IgE в сыворотке крови и количество клеток, продуцирующих IL-4. Имеется незначительное (относительно нормы) повышение эозинофильного катионного белка, что отражает активность аллергического воспаления.

Спектр сенсибилизации, уточненный по определению специфических IgE в сыворотке крови (I группа), распределился следующим образом:  коровье молоко – 30 детей (58,8%), козье молоко – 18 детей (35%). 17 из 30 детей с сенсибилизацией к белкам коровьего молока имели сенсибилизацию к белкам козьего молока.  

Сопоставление возраста манифестации АтД с частотой выявления IgE-сенсибилизации к белку коровьего молока показало, что при появлении изменений на коже до 3 мес. - специфические IgE выявлены 51% случаев; от 3 до 6 мес. –  в 27%.  

Если дебют АтД произошел после 6 мес. жизни – специфические IgE к белку коровьего молока не выявлены ни в одном случае. (p<0,05). У 25 (49%) пациентов выявлена сенсибилизация к аллергену куриного яйца, хотя 80% из них никогда не получали этот пищевой продукт, что указывает на  возможную сенсибилизацию пренатально, во время кормления грудным молоком. У 13 из 25 пациентов (51%) с сенсибилизацией к белку куриного яйца выявлена бытовая сенсибилизация, а у 6 из них в процессе диспансерного наблюдения  развились клинические симптомы респираторной аллергии. У 16 (31%)  детей обнаружены IgE-антитела к аллергену пшеницы. У 10 из них выявленная сенсибилизация не являлась латентной, а имела клиническую значимость, что подтвердилось улучшением в течение заболевания после исключения этого пищевого продукта из диеты кормящей матери  и ребенка.

Спектр выявленной IgG4-сенсибилизации у пациентов II группы распределился следующим образом: белки коровьего молока – 29 детей (87,9%),  белки козьего молока – 10 детей (30,3%), аллерген куриного яйца  - 9 человек (27,3%), аллерген пшеницы 4 ребенка (12,1%).

Иммунологические исследования в динамике было проведены через 6 -12 мес.: 37 пациентам из I группы, 14 - из II и 18 детям из III группы. У пациентов  I группы произошло нарастание уровня общего IgE в сыворотке крови с 474, 80 ± 138 МЕ/мл до 647,1 ±168,8 МЕ/мл. Среднее значение этого показателя в среднем по группе также увеличилось и у детей II группы - с 46,55±11,21 МЕ/мл до 82,6±21,24 МЕ/мл. У 4 из 5 детей данной группы наряду с нарастанием уровня общего IgE, при повторном иммунологическом исследовании выявлена IgE-сенсибилизация. В III группе уровень общего IgE практически не изменился: 28,97±7,85 МЕ/мл при первом исследовании и 27,32±6,87 МЕ/мл. через 6-12 мес.

Анамнестические данные детей с уже сформировавшимся АтД указывают на высокую частоту использования в диетах беременных женщин и кормящих матерей продуктов коровьего молока, отсутствие понимания необходимости ограничения облигатных аллергенов в диете. Настораживает высокая частота докорма новорожденных в первые дни жизни смесями на основе коровьего молока, что,  вероятно, не всегда проводится по абсолютным показаниям. Этот фактор риска является регулируемым. Как нами было показано ранее (6) при диспансерном наблюдении беременных женщин из группы риска, частота докорма в родильном доме составила 14%, а при отсутствии диспансерного наблюдения – 58%.

Полученная частота IgE-зависимой формы  АтД (43,9%) соответствует результатам многочисленных исследований (1,2,3). Для пациентов данной группы характерна ранняя  сенсибилизация к белкам коровьего молока, манифестация заболевания до 3-х мес., которая у 91% детей проявилась на исключительно грудном вскармливании. Выявление специфических IgE-антител к аллергену куриного яйца должно настораживать относительно угрозы развития сенсибилизации к ингаляционным бытовым аллергенам и формирования респираторной аллергии.

К клинико-анамнестическим особенностям пациентов, имеющий высокий и очень высокий уровень IgG4-антител следует отнести более старший возраст манифестации кожного процесса (4,48±0,69 мес.) по сравнению с пациентами, имеющими IgE-зависимую форму заболевания (2,29±0,21 мес.), более легкое течение заболевания.   Первые клинические проявления кожного процесса у детей данной группы на исключительно грудном вскармливании произошла в 48,5% проценте случаев (при IgE-зависимой форме в 91% случаев). При этом кормящие матери детей обеих групп (до включения в исследование) не ограничивали в рационе количество молочных продуктов. У 51,5% у детей с выявленными IgG4–антителами к коровьему молоку манифестация дерматита произошла только после введения молочного прикорма, т.е. после увеличения нагрузки  белком коровьего молока (дозозависимый эффект). Можно предположить, что у ряда пациентов данной группы имеется преходящее поражение кожных покровов  ("транзиторная пищевая аллергия", «eczema infantum») (7). Однако, в отличие от пациентов III группы (отсутствие IgE и IgG4–антител), у пяти детей имеющих высокий и очень высокий уровень IgG4–антител к определяемым в исследовании пищевым аллергенам, отмечено нарастание уровня общего IgE в сыворотке крови при повторном иммунологическом исследовании и у четырех из них появились специфические IgE.

В проведенном нами исследовании и в исследованиях других авторов (8, 9) представлены группы пациентов с клиническими проявлениями АтД, у которых не выявлялось ни IgE ни IgG4-антитела в повторных иммунологических исследованиях. У детей данной (III) группы не произошло нарастание исходно низкого уровня общего IgE (28,97±7,85 МЕ/мл при первом исследовании и 27,32±6,87 МЕ/мл. при исследовании через 6-12 мес.), хотя в 38,7% случаев (во II группе у 11% случаев) заболевания имело упорно рецидивирующее течение. Можно предположить, что у данной  подгруппы (38,7%  пациентов с отсутствием IgE и IgG4-антител и упорно рецидивирующим течением заболевания) имеются неустановленным нами иммунопатологические механизмы формирования АтД (10).

Заключение. Таким образом, аллергологические обследование детей раннего возраста с определением специфических IgE и IgG4-антител к наиболее распространенным пищевым аллергенам позволяет выявить особенности иммунного ответа, которые определяют и особенности клинических проявлений заболевания. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на расширение возможностей выявления причинно-значимых пищевых аллергенов у детей с АтД. 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.      Host A., Andrae S., Charkin S., et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy. 2003, v. 58, p. 559-569.

2.      Reekers R., Busche M., Witmann M. et al. Birch pollen-related foods trigger atopic dermatitis in patients with specific cuteneous T-cell responses to birch pollen antigens. Arch. Dermatol. 1999, v. 104, p. 6-472.

3.       Schafer T., Kramer U., Vieluf D. et al. The excess of atopic eczema in East Germany is related  to the intrinsic type. B. J. Dermatol. 2000, v. 143, p. 992 -998.

4.      Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index (Consensus report of the European Task Force on atopic dermatitis. Dermatology. 1993, v. 186, p. 23-31.

5.      Основы перинаталогии. Под ред. Шабалова Н.П., Цвелева Ю.В. М.,  МЕДпресс-информ. 2004, 321 c.

6.      Иванова Н.А., Кузьмина Г.А., Белевитина А.А. и др. Первичная профилактика атопического дерматита у детей. Тезисы 2-й Российской научной конференции «Педиатрия: из  XIX в XXI век».  Санкт-Петербург, 2010, с. 29.

7.      Folster-Holst R., Pape M., Buss Y. et al. Low prevalence of intrinsic form of atopic dermatitis among adult patient. Allergy. 2006, v. 61, p. 620- 632.

8.      Короткова Т.Н. Селектины и молекулы адгезии в патогенезе атопического дерматита у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2007, 30 с.

9.      Макарова С.Г. Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2008, 60 с.

10.  Neggemann B., Ziegert M., Reibel S. еt al. Importance of chamber size for the outcome of atopy patch testing in children with atopic dermatit and food allergy. J.Allergy Clin. Immunol. 2002, v.110.  p. 515-516.