Статьи

04 июля 2011

Вирусные гепатиты - глобальная проблема здравоохранения

Уже в 80-е годы прошлого века Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила вирусные гепатиты в перечень наиболее опасных инфекционных заболеваний, для борьбы с которыми требуется объединение усилий служб здравоохранения всего мирового сообщества. По сведениям ВОЗ, смертность от заболеваний печени за последние двадцать лет увеличилась вдвое. Одна из основных причин такого скачка - рост наркомании, которая страша не только распространением ВИЧ-инфекции, но и гепатитов. А при гепатитах прогноз не многим лучше, чем при СПИДе.

  На ХI конгрессе по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, который состоялся в Австралии в 2003 г., были представлены новые данные о широте распространения гепатитов В и С. Сейчас в мире проживает около 4 млрд. человек, имевших контакт с вирусом гепатита В, 400 млн. являются бессимптомными носителями вируса гепатита В, что почти в два раза превосходит их число, зарегистрированное в 1984 г.(216 млн.). Ежегодно фиксируется порядка 5 млн. новых случаев заболевания гепатитом В. Количество смертей, связанных с инфицированием вирусом гепатита В, ежегодно составляет 1-2 млн. Вирусом гепатита С инфицировано 120-180 млн. человек. 

 

О том, чем опасны вирусные гепатиты, как избежать заражения и какова ситуация с распространенностью этой группы заболеваний в нашем регионе мы беседуем с заведующим лабораторией вирусных гепатитов СПб Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера  http://pasteurorg.ru/, консультантом Европейского бюро ВОЗ по вакцинам и иммунизации, д.м.н., проф. Мукомоловым Сергеем Леонидовичем.

  

В СПбГУ, на кафедре международных гуманитарных связей факультета Международных отношений Сергей Леонидович Мукомолов ведет магистерский курс«Международная организация в области здравоохранения». В этом курсе рассматривается деятельность наиболее авторитетных международных организаций, занимающихся вопросами здравоохранения – ВОЗ, Детский фонд ООН, Красный Крест, Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации, Всемирный банк и др. Говоря о важности такого курса для будущих дипломатов, Сергей Леонидович отметил, что в современном мире проблемы здравоохранения приобретают все более и более  глобальный характер. Мировому сообществу стало понятно, что со многими угрозами невозможно справиться силами отдельно взятого государства. К примеру, калифорнийский (свиной) грипп довольно быстро начал распространяться по всему миру, а, следовательно, тут же приобрел статус глобальной проблемы. То же самое происходит и с целым рядом других инфекций. При этом, скажем, разработка вакцин многим странам вообще не под силу и без помощи других государств им просто не обойтись. Все это касается и вирусных гепатитов: стремительное увеличение числа инфицированных по всему миру – проблема, требующая глобального подхода.   

 

- Сергей Леонидович, что такое вирусные гепатиты и чем они опасны?

 

- Вирусные гепатиты - это довольно большая группа инфекционных заболеваний, естественно, вызываемых вирусами. Гепатит- воспаление печени. Вирусы, которые вызывают это заболевание, специфически поражают клетки печени.

На сегодняшний день известно минимум шесть вирусов, которые вызывают эти заболевания. Они обозначаются латинскими буквами A, B, C, D, Е и G. В настоящее время ведутся исследования еще по нескольким возбудителям, они пока они не входят в официальный лист вирусных гепатитов.

Чем эти вирусы отличаются друг от друга? Два из них, вирус гепатита А и вирус гепатита Е, относятся к группе вирусов, которые передаются  с помощью фекально-орального  механизма, то есть через воду, продукты питания и при контакте. Остальные четыре вируса передаются иначе. Поскольку эти вирусы в большей степени циркулируют в крови, то и путь передачи – парентеральный (через кровь). Говоря о механизме передачи этих вирусов, мы также используем такое понятие как гемоконтакт. Самые известные вирусы из этой группы - это вирусы гепатита В и гепатита С. Какое еще очень важное отличие: вирусы кишечные, фекально-оральные, А и Е не дают хронического течения болезни, они всегда протекают остро. Да, они тоже разрушают печень и могут в определенных случаях даже привести к летальному исходу, но хронического течения они не дают. Вирусы парентеральные все дают хроническое течение. Что это значит: у человека развивается острое заболевание, которое не завершается выздоровлением, а переходит в хроническую форму, когда вирус длительно «сидит» в ткани печени и постепенно ее разрушает. В результате, сначала развивается хронический гепатит, а затем, на определенном этапе, происходит формирование цирроза печени. При циррозе клетки печени погибают, а вместо них вырастает соединительная ткань. То есть наступает момент, когда от печени практически ничего не остается, печень не функционирует, человек погибает. Кроме этого, вирусы гепатитов В и С - это вирусы онкогенные, они нередко приводят к развитию гепатоцеллюлярного рака печени. 

 

- Когда все это стало известно?

 

- Современная история изучения этой проблемы началась в 1964 году, после открытия, сделанного американским ученым Барухом Бламбергом. Он открыл поверхностный антиген вируса гепатита В(поверхностный антиген вируса гепатита В - HBsAg - антиген, составляющий наружную оболочку вируса гепатита В). За это открытие в 1976 году Бламберг был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине. До этого открытия про вирусы гепатитов практически ничего не было известно. Затем, в 1973 году, опять же в США, в одной очень известной лаборатории, микробиолог Фейнстон открывает вирус гепатита А. Фейнстон увидел вирус в электронный микроскоп. Так стали известны уже два вируса. Но более детальный осмотр больных показал, что есть еще какие-то заболевания, которые никак не связаны ни с вирусом гепатита А, ни с вирусом гепатита В, поэтому достаточно долгое время классификация была такая: гепатит А, гепатит В, и «Ни А, ни В». И вот, в конце семидесятых годов, из группы «Ни А, ни В» был открыт гепатит Е. Это открытие связано с нашей страной, профессор Михаил Балаян опытом самозаражения доказал, что существует еще один вирус. Этот вирус получил название - вирус гепатита Е. А в 1989 году, опять же, американцы, открывают вирус гепатита С. Это очень неприятный вирус, поскольку дает хронизацию практически в 80% случаев, то есть если человек заражается, то очень велика вероятность, что у него разовьется хроническое поражение печени.

Из последних вирусов, которые были описаны, по крайней мере вирус гепатита G также может вызывать хроническое поражение печени, правда, к счастью, гораздо реже, чем вирусы гепатитов В и С. А вот вирус гепатита D опасен тем, что когда попадает в организм человека вместе с вирусом гепатита В, то процесс разрушения печени развивается очень быстро, что, буквально за несколько лет, может привести к летальному исходу. 

 

- Какова статистика заболеваемости вирусными гепатитами в нашем регионе? И как она менялась в последние годы?

 

- В нашей стране есть статистика по заболеваемости гепатитом А по крайней мере начиная с 1955 года, когда еще даже не было понятно, что это вирусная инфекция, было только известно, что это гепатит. Но вообще идея о том, что гепатиты имеют инфекционную природу, впервые  была озвучена именно в нашей стране, в 19 веке, доктором Боткиным Сергеем Петровичем. Боткин называл это заболевание катаральной желтухой, и считал, что у нее  какая-то инфекционная природа. Затем, в 1960-х годах, когда в мире появились методы определения поверхностного антигена вируса гепатита В, эти методы были внедрены в медицинскую практику и у нас в стране. И в целом в советские времена в нашей стране были сделаны очень важные работы, касающиеся как путей передачи, так и способов предотвращения вирусных гепатитов. А вот 1990-е годы у нас произошли  крайне неприятные события, касающиеся стремительного распространения парентеральных вирусов, которые вызывают хронические гепатиты. Социально-экономическая обстановка, которая царила в те годы в нашей стране, привела к тому, что у нас резко увеличилось число лиц, потребляющих инъекционные наркотики. При этом нередко наркотик кололи в группе одним шприцом, естественно, что когда в этой группе был хотя бы один человек, у которого имелся вирус, заражались и остальные. Один инфицированный мог заразить и десять и более человек.

К счастью, начиная где-то с 2002 года,  в России в полной мере заработала программа вакцинопрофилактики гепатита В. Но до 2000 года, когда вакцина от гепатита В еще не была внедрена в широкую практику, показатели заболеваемости у нас действительно были высокие. Сегодня показатели заболеваемости острым вирусным гепатитом В довольно низкие. Так по Северо-Западному федеральному округу, который включает 12 субъектов федерации,  за 2010 год показатель по острому гепатиту В – 2,8 на сто тысяч населения. То есть в нашем регионе было выявлено всего 366 острых случаев (новых заражений) гепатита В. Для сравнения: в конце девяностых этот показатель составлял примерно 45 на сто тысяч населения. То есть в настоящее время заболеваемость в 20 раз ниже. Но это острый гепатит. Хронический гепатит В: в целом по округу показатель за 2010 год - 31, 2, что в 15 раз больше, чем острый гепатит В. А в 1999 году показатель хронического гепатита В был всего 6-7 на сто тысяч населения. Такой рост числа больных хроническим гепатитом В связан с тем, что люди могут жить с этим заболеванием и 20 и 30 лет. Но 31 на сто тысяч населения - это показатель пассивный, то есть это те люди, которые обратились за помощью или были каким-то образом случайно выявлены. Поэтому, я думаю, реальных больных, как минимум, в два раза больше. Но их может быть и в 100 раз больше, чем с острым гепатитом. И вот это на сегодняшний день самая большая проблема. Статистика по острому гепатиту С: за 2010 год - 2,9 на сто тысяч населения. А хронический гепатит С - 67,5, то есть этот показатель в два раза выше, чем у гепатита В. Это связано с тем, что вирус гепатита С более хрониогенный, чем В: у 80% инфицированных вирусом гепатита С острый случай завершается хронизацией. При заражении вирусом гепатита В это примерно 5-8% всех случаев, у детей – несколько чаще. То есть острый гепатит В чаще, чем острый гепатит С заканчивается выздоровлением.

 

- Согласно данным ВОЗ в мире число инфицированных  вирусом гепатита В за последние двадцать лет увеличилось вдвое. Эти данные – реальный рост числа больных или, во многом, – результат улучшения качества диагностики и мониторинга?

 

- Скорее всего, и то и другое. Но здесь надо иметь ввиду, что данные ВОЗ и по гепатиту В, и по гепатиту С - это оценочные данные. Ведь во многих странах, например, некоторых странах Африки, вообще нет официальной статистики. Поэтому ВОЗ, буквально по крупицам, собирает данные, а затем результаты этих немногочисленных исследований  экстраполирует на целый регион.

Что касается гепатита В, приведу один пример: многие знают, что ВИЧ-инфекция в основном передается половым путем и при употреблении психоторопных препаратов. Так вот, вирус гепатита В передается половым путем в 100 раз более эффективно, чем ВИЧ. И если мы говорим, что в мире порядка 40 млн. заражены вирусом иммунодефицита человека, то, поскольку передача вируса гепатита В эффективнее в 100 раз, мы, естественно, и имеем - 400млн. хронических случаев гепатита В. ВИЧ тоже хроническая инфекция. Гепатит В - хроническая инфекция, причем, смею отметить, на определенном этапе такая же смертельная, как и ВИЧ. И хронический гепатит С - тоже смертельно опасная болезнь.

 

- Существует ли риск заражения вирусными гепатитами при переливании крови?

 

- При переливании крови вирус гепатита В очень редко мог передаваться пациенту уже начиная с 70-х годов, когда мы стали использовать тесты для определения в крови антигенов вируса гепатита В. Конечно, чувствительность методов тогда была не очень высокая, но, все-таки, порядка 90% гепатита В мы таким образом профилактировали. Правда тогда еще не было тестов на гепатит С, поскольку никто не знал, что это такое, поэтому гепатит С - передавался. В настоящее время вся кровь проверяется  на вирусы гепатитов В и С.

 

- Когда следует ожидать появления вакцины от гепатита С?

 

- Вирус гепатита С оказался крайне изменчивым. Он очень быстро меняется, особенно в областях поверхностных белков, где находятся рецепторы, с помощью которых он прикрепляется к клеткам. Такое «поведение» вируса называется - избегание иммунного ответа. Поэтому сделать вакцину крайне сложно. С точки зрения сложности создания вакцины, гепатит С и ВИЧ- инфекция очень близки. Конечно, работы в этом направлении в мире ведутся, но, по мнению специалистов,  вакцину от гепатита С не следует ожидать в ближайшие 10 лет. Если, конечно, не произойдет какого-то теоретического прорыва, не будут изменены фундаментальные принципы получения вакцин. А пока используется дженеровский принцип, которому 300 лет (английский врач Эдвард Дженнер в конце XVIII века открыл способ защиты от оспы): мы вырабатываем антитела, они защищают от возбудителя. Но в случае с гепатитом С это не срабатывает.

 

- Каковы современные методы лечения вирусных гепатитов?

 

- Для гепатита С сейчас пока золотым стандартом является лечение пегилированным интерфероном вместе с таким препаратом, как рибавирин. Полное излечение при этом достигается где-то в 70% случаев. Я знаю, что в скором времени должны появиться новые препараты, которые будут дополнительно использоваться для лечения гепатита С. Что касается лечения гепатита В, то здесь тоже есть прогресс, поскольку интерфероны работают и при гепатите В, но, конечно, далеко не в каждом случае. Это связано с тем, что вирус гепатита В также генетически не однороден, некоторые генетические варианты поддаются лечению интерферонами, другие - хуже реагируют на этот препарат. Но сейчас появились препараты, так называемые нуклеозидные аналоги, которые очень эффективно подавляют репродукцию вируса гепатита В. Они появились сравнительно недавно, поэтому пока не решены вопросы длительности терапии, но есть очень обнадеживающие результаты: полное подавление репродукции вируса наступает практически у всех. Другое дело, что при отмене препарата процесс может возобновиться. Но над этой проблемой сегодня работают. А в целом, новые препараты появляются постоянно, процесс разработки лекарств не стоит на месте, также ведутся и научные исследования. При этом следует отметить, что лечение гепатитов В и С – длительное, тяжелое для пациентов (труднопереносимое) и дорогостоящее.

 

- Какие скрининговые программы существуют для гепатитов В и С?

 

- В России обязательной проверке на вирусные гепатиты В и С подлежат более 10 различных групп населения: все доноры, как крови, так и любого другого биологического материала;  беременные; медицинские работники; различные группы пациентов и др.

 

- Как человек может защитить себя от вирусных гепатитов?

 

-  Начнем с вирусов гепатитов А и Е, то есть - кишечных вирусов. От гепатита А имеется очень эффективная вакцина. И я бы рекомендовал, по крайней мере, всех детей прививать против гепатита А. Это связано с тем, что вирус гепатита А очень хорошо переживает в воде. И даже если вода соответствует всем ГОСТам, это не гарантирует отсутствия в ней вирусов, потому что ГОСТы не подразумевают абсолютную вирусную безопасность. Если прививка не сделана, соблюдайте простое правило: питьевая вода должна быть, либо бутилированная, либо кипяченая. Правда и бутилированная вода не дает стопроцентной гарантии. Кроме этого, крайне желательно ничего не есть на улице. Если вы посетили кафе или другое предприятие общественного питания, посмотрите что это за заведение, если оно не вызывает доверия, не заказывайте никаких салатов, гораздо безопаснее съесть что-то, приготовленное с использованием тепла. Почаще мойте руки, это банальное действие очень эффективно спасает от заражения, причем, не только кишечными гепатитами, но и другими инфекциями. И все эти правила особенно важно соблюдать, если вы едете куда-нибудь в Египет или Турцию. Очень хороший совет: если вы едете отдыхать, за две недели до выезда можно привиться от гепатита А. Кстати, скоро появится вакцина от ротовирусной инфекции (острое инфекционно-вирусное заболевание), это также  будет очень хорошая защита, особенно для детей.

Гепатит Е, вакцина против него не разработана, но, к счастью, эта инфекция встречается исключительно в южных странах, к примеру, таких как Индия, Пакистан, то есть в Юго-Восточной Азии. Там самый опасный источник заражения - вода. Поэтому ни в коем случае нигде на улице ничего нельзя покупать: ни еду, ни напитки. Даже если это - свежевыжатый сок. И следует знать, что гепатит Е очень опасен для беременных (в 30% случаев – летальный исход), поэтому беременным лучше вообще не путешествовать.

Что касается парентеральных гепатитов: пути передачи хорошо известны. Заражение происходит при нарушении целостности кожных покровов. К естественным путям передачи относится половая передача. И, как уже было сказано выше, гепатит В передается половым путем в сто раз эффективнее, чем ВИЧ.  Гепатит С, к счастью, не так хорошо передается, но и для него этот путь передачи также существует. Кроме этого парентеральные гепатиты могут передаваться от матери плоду во время беременности и во время родов. Правда для гепатита С такой способ передачи крайне ограничен. Самый эффективный способ защиты от гепатита В – прививка, которую новорожденным лучше делать прямо в роддоме.

 

Анна Соснора

статья опубликована: Журнал "Санкт-Петербургский университет" №9 (3834) от 30.06.2011  http://journal.spbu.ru/?p=515